Normal Vajinal Doğum Hakkında Ne Biliyorsunuz?

Dünya Sağlık Örgütü 20. gebelik haftasından önce sonlanan gebeliklere abortus, 20. gebelik haftasından sonra sonlanan gebeliklere de doğum tanımlamasını getirmiştir. Tekil bir gebeliğin ortalama süresi 40 haftadır. Term doğum 37-42 haftalar arasında oluşan doğumdur. Doğum eylemi bebeğin anne bedeninden ayrılmasıyla sonuçlanan bir süreçtir. Bu sürecin başlangıcını düzenli rahim kasılmalarının ortaya çıkması, bitişini de bebeğin doğması, plasenta ve diğer gebeliğe ait yapıların atılması  belirler. Normal doğum genel anlamda vajinal yolla gerçekleşen doğum demektir.

Annenin bedeninde gebeliğin başlangıcından itibaren doğuma hazırlık başlar.  Normalde kasılmaya eğilimli olan rahim dokusu gebelik boyunca kasılmalara karşı baskı altında tutulur. Gebeliğin sonuna doğru bu baskı azalır ve yalancı doğum ağrıları dediğimiz ağrısız kasılmalar başlar. Bu kasılmalar rahimağzının kas ve bağ dokusunun gevşeyip yumuşayarak doğuma hazırlanmasını sağlar. Rahimin bu düzensiz kasılmalardan, düzenli ve aktif kasılmaları olan bir kas kütlesine dönüşmesini sağlayan mekanizmanın ne olduğu halen tam olarak bilinmemektedir.

Gerçek doğum sancılarının en önemli özelliği düzenli aralıklarla oluşmalarıdır. Önceleri daha az sıklıkla ama düzenli aralıklarla gelen doğum sancıları belli bir aşamadan sonra tipik olarak 3 dakikada bir ortaya çıkar ve her bir kasılma yaklaşık 50-60 saniye sürer. Gerçek sancılar istirahat etmekle geçmez.

Rahimağzı gebelik boyunca bebeği rahim içinde tutmayı sağlayan oldukça dayanıklı bir bağ dokusundan oluşan, giriş kısmı kapalı, sert, koni biçiminde bir yapıdır. Gebeliğin son ayında görülen yalancı doğum ağrılarıyla rahimağzında bir dizi değişim başlar: Giderek kıvamı yumuşar. Yönü başta annenin bel kemiğine doğru iken öne doğru yön değiştirir. Aynı zamanda rahimağzında “silinme” denen bir süreç gerçekleşir. Bu süreçte rahimağzı uzunluğu azalır ve yapı incelir. Olgunlaşmış bir rahimağzı artık doğum eyleminin yarattığı kasılmalara duyarlıdır. Daha önce doğum yapmamışlarda genellikle rahimağzının olgunlaşma hazırlıkları tamamlandıktan sonra kasılmalar başlar. Daha önce doğum yapmış olanlarda ise rahimağzı olgunlaşmasının bir kısmı doğum eylemiyle paralel gider (Örneğin daha önce doğum yapmış olanlarda silinme doğum eylemi esnasında tamamlanabilir).

Doğum eylemine geçiş her zaman önce sancıların başlaması şeklinde olmaz. Bazı anne adaylarında sancılar başlamadan önce su kesesi açılabilir. Böyle bir durum ortaya çıkarsa bebeğin değerlendirilmesi için hastaneye gidilmelidir.

“Nişan” denilen hafif kanlı-sümüksü akıntı, rahimağzındaki bebeği koruyucu tıkacın atılmasından ibarettir. Ek bir belirti ya da şikayet yoksa beklemeye devam edilebilir. Genellikle nişandan sonraki birkaç gün içinde doğum başlar.

Aktif doğum eylemi; rahim kasılmalarının artması ve düzenlenmesiyle başlar, rahimağzının silinmesi ve açılmasını takiben bebek ve plasentanın doğumuyla sonlanır.  3 evreye ayrılmıştır.

Evre 1: Rahim kasılmaları sonucu rahimağzının silindiği ve açıldığı evredir. Rahimağzı 10 cm açıldığında son bulur. Rahimağzında silinme ve açılmayı sağlayan iki kuvvet rahim içindeki basınç ve bebeğin rahimağzına basan kısmıdır (genellikle bebeğin başı). Rahim kasıldığında rahim içi basınç artar. Eğer membranlar (su kesesi) sağlamsa oluşan basınç;  membranı, en az direncin olduğu nokta olan rahimağzından dışarı çıkmaya zorlar. Eğer membranlar yırtılmış ve amniyon sıvısı boşalmış ise basınç  bebeğin gelen kısmı tarafından rahimağzına iletilir ve rahimağzında silinme ve açılma başlar. Hiç doğum yapmamışlarda rahimağzında önce silinme sonra açılma olurken daha önce doğum yapmışlarda silinme ve açılma aynı zamanda olur.

Evre 2: Rahimağzının tam açılmasından bebeğin doğumuna kadar geçen süredir. 10 dakikada 5-6 kez oluşan şiddetli rahim kasılmaları tipiktir. Kasılmalar 60-80 sn sürer ve daha sonra gevşeme olur. Bu gevşeme rahimde kan akımının sağlanması için gereklidir.

Bebeğin başı (yada makat kısmı) çıkarken perine bölgesinin aşırı gerilmesi ve yırtılmasını önlemek amacıyla epizyotomi dediğimiz bir kesi yapılabilir. Diğer bir amacı da perine tabanı kaslarının aşırı gerilmesinin önlenerek uzun vadede oluşabilecek estetik ve yapısal bozuklukların (sistosel, rektosel, desensus; yani mesane, kalınbarsak ve rahim sarkması) en aza indirilmeye çalışılmasıdır. Epizyotomi açılmadığı durumlarda özellikle ilk doğumda büyük olasılıkla yırtık meydana gelir. Oluşan bu yırtığın büyüklüğü baş çıkarken doktor tarafından uygulanan perine koruma tekniğine, anne adayının doğum sayısına, perinenin yapısal özelliklerine ve bebeğin başının (ya da makatının) yapısal özelliklerine bağlıdır. Oluşan yırtıklar genellikle yüzeyeldir. Ancak bazı durumlarda, özellikle perine dokusunun sert olduğu ve/veya bebeğin başının nispeten büyük olduğu durumlarda epizyotomi açılmasının gecikmesi ya da hiç açılmaması vajinanın derinliklerine kadar giden, ya da anüs sfinkterinin (anüs sfinkteri istemsiz dışkılamayı engelleyen bir kas yapısıdır) ve hatta rektum (kalın barsağın son kısmı) duvarının yırtılmasına kadar varabilen yırtıklara neden olabilmektedir. Bu yüzden epizyotomi açılmasının gerekli olmadığı yönünde karar verilirken kar/zarar oranı hesaba katılır ve oluşacak yırtık açılacak kesiden daha kötü olacaksa epizyotomi açılır. Epizyotominin diğer bir amacı da perinenin estetik görüntüsünü mümkün olduğunca korumaktır. Bu yüzden perine kaslarının aşırı gerili olduğu durumlarda bölgedeki gerilmeyi önlemek için epizyotomi mutlaka açılır. Zira perine kasları aşırı gerildiklerinde eski şekillerine çok zor geri dönmekte ve bölgede yapısal ve işlevsel bozukluklar meydana gelebilmektedir.

Evre 3: Bebeğin doğumundan plasenta ve membranların atılmasına kadar geçen süredir.

EPİDURAL  ANALJEZİ

Doğum ağrısı gebede sıkıntı, endişe ve strese neden olan bir durumdur. Rahim kasılmaları ve rahimağzının açılması sırasında alt karın ve kasıklarda, bebeğin başı doğum yolunda ilerleyip vajina ve perineye bası yaptığında bu organların gerilmesine bağlı giderek artan bir ağrı hissedilir. Bu ağrının şiddeti kişiden kişiye değişir. Anne adaylarının bir kısmı bu ağrıyı dayanılmaz olarak tarif ederken bir kısmı hafif bir adet sancısı şeklinde hisseder. Epidural (peridural analjezi ya da sık bilinen adıyla “ağrısız doğum”, doğum eyleminde ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel analjezi şeklidir.

Epidural analjezi çok ince bir iğne yardımıyla belden epidural saha adı verilen bölgeye girilmesi ve buraya lokal ağrı kesici maddeler verilmesi şeklinde uygulanır. Anestezi doktoru anne adayı yan yatar veya oturur pozisyondayken elinin baş parmağıyla yaptığı muayene neticesinde uygulanacak bölgeyi belirler ve bu bölgeyi antiseptik maddelerle bakterilerden arındırır. Takiben iğnenin batırılacağı yerdeki cilde önce anestezik madde enjeksiyonu yaparak asıl epidural iğnesinin girilmesi esnasında oluşacak ağrı hissini azaltmayı hedefler.

Takiben asıl anestezi iğnesi yalnızca epidural aralık adı verilen bölgeye (bu bölge omuriliğin dış zarıdır) yerleştirilir ve iğnenin içinden anestezik madde enjekte edilir.

Yine aynı şekilde belden yapılan yapılan bir iğne yardımıyla uygulanan spinal ve kombine anestezi, ıkınmada gerekli kasları da uyuşturduğundan sadece sezaryende uygulanırken saf epidural anestezi hem normal doğumda hem de sezaryen ile doğumda uygulanabilir.
Epidural anestezi ile sezaryende anestezi etkisinin başlaması için 15-30 dakika beklenirken spinal ve kombine anestezide etki hemen başlar.

Epidural analjezi uygulandığında ağrılı uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler “uyuşarak” iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz.  Bu ise doğum eyleminin birinci evresinde rahim kasılmalarının verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken etraf dokularda gerilme ve baskı sonucu oluşan ağrıyı ve nihayet doğum kesisi (epizyotomi) açılan durumlarda epizyotominin açılması ve tamiri esnasında duyulan ağrıyı gidermede oldukça etkilidir. Uygun dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını sağlayan sinir lifleri) “uyuşmadığından” anne adayı kendini “felç olmuş” gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.

Doğum eyleminin gidişinde epidural analjezinin zamanlaması konusu netliğe kavuşmamıştır. Genel uygulamada doğum eyleminin uzamaması adına rahimağzı açıklığı 4-5 cm’e ulaşana dek epidural analjezi uygulaması geciktirilmektedir.

Tüm anne adaylarına sağlıklı doğumlar…

Op. Dr. Selma Nihan Karakaya Çoban

www.nihankarakaya.com

Koşuyolu Sağlık Muayenehaneleri / 0505 4717002