Ergenlik ve Sorunları…

Bu hafta sizlere pek çoğumuzun bir zamanlar yaşadığı, şimdilerde ise çocuklarımız için araştırıp durduğumuz ergenlikten söz edeceğim… Ergenlik; ikincil cinsiyet karakterlerinin geliştiği, cinsel olgunlaşma ve üreme yeteneğinin kazanıldığı çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. Çocukların en hızlı büyüdüğü dönemlerden biri olan ergenlikte bedende hızlı değişimler meydana gelir. Bu dönemde fizyolojik değişiklikler ile birlikte seksüel üreme kapasitesi kazanılır. Ergenlik döneminde görülen fiziksel ve hormonal değişiklikler, bedensel ve duygusal anlamda farklılıklar yaratır ve ortalama üç yıl sürer.

Ergenlik bulgularının kız çocukta 8, erkek çocukta da 9 yaşından önce ortaya çıkması halinde ise vakit kaybetmeden bir uzmana başvurmak gerekir. Erken ergenlikte; çocuklar takvim yaşına göre henüz çocuk sınıflaması içerisinde olmalarına rağmen, bedensel olarak genç bir yetişkin gibi görünür. Bu da toplum içerisinde çocuktan farklı bir davranış beklentisine neden olur. Zamanından önce ergenliği yaşamak duygusal, sosyal anlamda karışıklığa ve çocuğun sosyal izolasyonuna yol açabilir.

Ergenlik kızlarda 10-10,5 yaş civarında, memenin tomurcuklanmasıyla başlar. Yaklaşık iki yıl sonra ilk adet kanaması görülür. Alt sınır olarak 8, üst sınır olarak da 13 yaş bu bulgular için normal kabul edilir. Eğer bir kız çocuğunda 8 yaşından önce meme gelişimi veya genital bölge yada koltuk altı tüylenmesi başlamışsa erken ergenlik; bu bulgular 13 yaşa dek gözlenmemişse veya 15 yaşına ulaşmasına karşın halen adet görmemişse gecikmiş ergenlik söz konusu olur. Adet kanamasının 10 yaşından önce görülmesi ise erken adet kanaması (erken menarş) olarak tanımlanır. Erkek çocuklarda ergenliğin ilk bulgusu ortalama 11,5-12 yaş civarında görülen testis hacminde artış olup, bunu genital ve koltuk altı kıllanması izler.

Ergenlik döneminde artan cinsiyet hormonlarının etkisi ile büyüme hızlanmaktadır. Kızlarda zirve büyüme hızında artış ergenliğin erken evresinde (ortalama 11-12 yaşlarında) ve adet kanamasından bir yıl öncesinde gözlenmektedir. Bu süreç ortalama 2-3 yıl sürmektedir ki, bu süreçte uzama hızları ortalama 8,25 cm/yıl’dır. Kız çocuklarında ergenlik döneminde ortalama 27,5 cm boy artışı gözlenir. Adet kanaması sonrası boy uzaması azalır ve ortalama boy kazancı 7 cm’dir. Kızlarda kemik yaşı 15 yaşa ulaştığında büyüme %99 tamamlanmıştır. Ergenlik ne kadar erken başlarsa boy uzaması o kadar erken tamamlanacaktır.

Ergenlik, beyinde bulunan iki merkez ve yumurtalıktan oluşan eksenin aktivasyon kazanması ile başlar. Bu eksenin tam olgunlaşması ile birlikte, hormonlar salgılanmaya başlar. Son yıllarda ergenliğin daha erken başladığı yönünde çeşitli görüşler bulunmaktadır. Erken ergenlik sebebi olarak kızlarda organik beyin patolojileri erkeklere oranla daha az, yüzde 8-10 oranında görülür. Erkeklerde ise bu oran yaklaşık yüzde 40 civarındadır. En sık görülen anormallikler arasında hipotalamus bölgesinin hamartom, gliom gibi iyi huylu tümorleri ile hidrosefali, nörofibromatozis gibi santral sinir sistemi hastalıkları yer alır. Ergenliğin başlama yaşı ne kadar erkense, organik patoloji görülme olasılığı da o kadar fazladır. Yalancı erken ergenlik ise yumurtalık veya böbrek üstü bezi kaynaklı cinsiyet hormonlarının salınımı ya da dışarıdan hormon alımı sonucu ortaya çıkar.

Erken ergenlik yaşayan kız çocuklarının %90-92 sinde, erkek çocukların %60 ında tıbbi bir sebep yoktur. Ergenliğin başlamasındaki bireysel farklılıkların temel kaynağını çevresel ve genetik faktörler oluşturmaktadır.

  • Ekvatora yakın oturan çocuklar kuzey kutbuna yakın oturanlar çocuklara oranla,
  • alçak yerleşim biriminde olanlar yüksek yerleşim biriminde olanlara oranla,
  • kırsal alanlardaki çocuklar şehir merkezindeki çocuklara oranla,
  • hafif obez çocuklar normal ağırlıktaki çocuklara oranla ve
  • görme engelli kızlar (hormonların pulsatil salınımı uykuda ve karanlıkta artmaktadır) daha erken ergenliğe girerler.
  • Düşük doğum tartısı olan çocuklar, ikiz eşleri, tüp bebek gibi üremeye yardımcı tedaviler sonucu dünyaya gelen bebekler, prematüre doğan bebekler yaşıtlarına göre daha erken ergenliğe girerler. Bu bebeklerin doğum tartıları düşüktür, telafi edici bir mekanizma olarak açıklanan yaşamlarının ilk 2 yılında hızlı kilo almalarının obezite açısından risk faktörü oluşturduğu düşünülmektedir.

Kızlarda adet kanamasının başlayabilmesi için kritik bir vücut ağırlığına (47,8 kg) ulaşması gerektiği bildirilmiştir. Bu konudaki başka bir bulgu da vücut ağırlığından çok yağ oranının (%16 dan %23,5 e) artmasıdır. Leptin, yağ dokusundan salgılanan bir proteindir. Yemek yeme davranışını ve enerji dengesini düzenler. Leptin düzeyleri çocukluk çağından ergenliğin başlangıcına kadar artmaktadır. Ergenliğin başlaması için leptinin kritik bir eşik değere ulaşması gerekmektedir. Yüksek düzeydeki leptin daha erken yaşta adet kanaması görülmesine sebep olur.

Obesite dışında gıdaların ve diğer çevresel etkenlerin erken ergenliğe etkileri konusunda kesin kanıtlar bulunmamakla birlikte organik ve mevsiminde gıdaların tüketilmesi, çocukların plastik oyuncaklardan uzak tutulmaları, internet kullanımı ve televizyon programlarının yaşlarına uygun olup olmadığının denetlenmesi önerilmektedir.

Erken ergenlik bulguları başlayan çocuklarda kemik yaşı, hormon düzeylerinin bazal veya uyarılmış ölçümü hormonal değerlendirmenin temelini oluşturur. Başlangıç kemik yaşının değerlendirilip, izlemde kemik yaşındaki hızlı ilerlemenin dikkate alınması gerekir. Rahim ve yumurtalıkların ultrasonografik muayenesi kızlardaki erken ergenlik tanısı için büyük önem taşır. Yumurtalık ve rahim boyutları ile yumurtalıklarda bulunan foliküllü kistlerin değerlendirilmesi gerekir. Şüpheli olgularda ise organik lezyonların belirlenmesi için beyin MR’ı kullanılır.

Erken ergenliğin tedavi edilme amacı, öncelikle erken ve hızlı kemik olgunlaşması nedeniyle büyüme plaklarının erken kapanmasını, böylece final boyun kısa kalmasını engellemektir. Ayrıca çocuğun öngörülen erişkin boyunun hedef boyuna uygun olmasını sağlamak, psikososyal ve davranışsal sorunların önlenmesi için cinsiyetine uygun yaşa kadar ergenlik sürecini ertelemek de bu nedenlerin içinde yer alır. Gerçek erken ergenlik tedavisinde tümör, kist, hidrosefali gibi organik lezyon varlığında bile altta yatan nedenin tedavi edilmesinin yanı sıra ilaç tedavisi uygulanır. Tedavide aylık veya üç aylık enjeksiyonlar şeklinde gonadotropin salgılatıcı hormon analoğu uygulanır. Böylece hormonların yükselişi geçici olarak baskılanır. Tedavinin takibinde ergenlik bulgularının durumu ile boy ve ağırlığın üç ayda bir değerlendirilmesi gerekir. Tedavi sonucunda meme veya testis büyümesinde duraklama ya da gerileme beklenir. Kızlarda takvim yaşı 11-11,5, kemik yaşı 12-12,5; erkeklerde ise takvim yaşı 12, kemik yaşı 13-13,5’a ulaşıncaya dek tedaviye devam edilebilir.

Yalancı erken ergenlikte ise tedavinin altta yatan patolojinin düzeltilmesine yönelik olması gerekir. Yumurtalık ve böbrek üstü bezi tümörü olan olgularda cerrahi tedavi uygulanır. Kızlarda yalancı ergenlik en sık yumurtalıklardaki büyük, fonksiyonel folliküler kistler nedeniyle ortaya çıkar. Gelişen kist kendiliğinden gerileyebilir. Bu nedenle cerrahi girişime başvurmadan kistin gerilediğini görmek açısından hastanın takibi gerekir. Dışarıdan alınan cinsiyet hormonları nedeniyle gelişen yalancı erken ergenlikte etken belirlenerek, sorun engellenir.

Sonuç olarak; erken ergenlik bulguları gösteren çocukların değerlendirilmesinde öykü, fizik muayene, hormonal inceleme ve görüntüleme yöntemleri son derece önemlidir.  Pubertenin fizyolojik bir olay olduğu unutulmamalı ve sadece gerekli olgularda tedavi gündeme getirilmelidir.